KONTAKT   IMPRESSUM   DATENSCHUTZ  
 
Burg Apotheke Alzenau - Zur Startseite
Apotheke
Leistungen
Service
Beratung
Verleih
Gesundheits-Tests
Online-Dienste
Vorbestellung
Partner Apotheke
Burg Apotheke, Hanauer Straße 13 ½, 63755 Alzenau, Telefon 06023 15 78, Fax 06023 3 17 45, E-Mail mail@burgapotheke.net
Online-Dienste
REISEIMPFBERATUNG
 

Mit Ihren Daten aus diesem Formular können wir eine Analyse erstellen und Ihnen Auskunft über die benötigte Prophylaxe für Ihre Reise geben. Bei weiteren Fragen stehen wir Ihnen natürlich in unserer Apotheke gerne zur Verfügung.

Füllen Sie bitte alle mit einem Sternchen (*) versehenen Felder aus.

 

Reiseziel:
Anrede: Herr    Frau
Nachname:*
Vorname:*
Abreisedatum:*
(z.B. 22.11.2002)
Rückkehrdatum:*
(z.B. 22.11.2002)
Ihre E-Mail:*
Körpergewicht:* kg
(Wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter:* Jahre

 

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte Entsprechendes ankreuzen.

Berufliche Aktivitäten:
  Ja – Nein
     UN-Hilfskräfte, humanitäre
Einsätze
     Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
     Arzt / Pflegepersonal
Urlaubsaktivitäten:
  Ja – Nein
     lang ausgedehnte Sonnenbäder
     Tauchen
     Fliegen
     Drachenfliegen etc.

 

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
  Ja – Nein
     Darminfektionen
     chronische Erkrankungen
     Epilepsie / Neigung zu
Krampfanfällen
     Retinopathie und Gesichtsfeld-
einschränkung/Augenkrankheiten
     Erkrankung des blutbildenden
Systems
     Gerinnungsstörungen
     Glucose-6-Phosphat
Dehydrogenasemangel
     Hirnschädigungen (Kind)
     Hühnereiweißallergie
     Leberfunktionsstörungen
     Myastenia gravis
     Nieren- und Lebererkrankungen
     Nierenfunktionsstörungen
     Porphyrie
     Psoriasis
     psychische Störungen


Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

  Ja – Nein
     Antikoagulantien (Mittel zur
Blutverdünnung)
     Antikonvulsiva (Mittel gegen
Epilepsie)
     Kontrazeptiva (Pille)
     Betablocker
     Chininpräparate
     Cimetidin (Mittel gegen
Magenübersäuerung)
     Digoxin
     H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
     HIV-Medikation
     Mineralstoffpräparate (Eisen,
Calcium, usw.)
     orale Antidiabetika
(Zuckertabletten)
     Antidepressiva

 

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
  Ja – Nein
     Cholera
     Diphtherie
     FSME
     Gelbfieber
     Hepatitis A
     Hepatitis B
     japanische Enzephalitis
     Meningokokken-Meningitis
     Poliomyelitis (parenteral)
     Tetanus
     Tollwut
     Typhus (parenteral)
     Grippe
     Masern, Mumps, Röteln


Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen

  Ja – Nein
     reine Städte- oder Geschäftsreise
     Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher
Hotelstandard
     Pauschalreise/niedriger
Hotelstandard
     Camping, Trekking,
Abenteuerurlaub
     intensiver Kontakt mit
Einheimischen

 

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

 

ja nein

 

Anmerkungen
   
 

zurück